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本文不再赘述足趾移植的一般手术方法及过程，有关显微外科的微创操作技术、显微血管吻 合方法等也从略。虽然第2足趾移植再造拇指的一些关键性问题文献中已有报道，但是有的成功 率高，有的CG较低，有的病例甚至发生危及生命的并发症。我们吸取了各家的经验，在工作中 摸索，感到下述几点是重要的。
(一）术前受区及供区血管的检查
这虽然是一个老的议题，但它会直接影响手术的成败。移植足趾受区的血管有桡动脉、尺动 脉、头静脉、贵要静脉等可供选择，这是不言而喻的。而了解供区的血管状况,特别是足背动脉及第 I跖背动脉的状况，有时是不容易的,但是术前必须将其检查清楚。检查足背动脉包括三方面的内 容:①足背动脉是否正常，有无变异;②第1跖背动脉是否延伸到足趾;③足背动脉、第1跖背动脉是否 有较大的口径。
检查足背动脉的方法有三种:①物理检查、视诊及触诊;②多普勒超声血流探测仪检查;③血 管造影。其中血管造影是确定血管分布及口径的准确方法，但由于它是一种创伤性检查方法，我们 很少选用。多普勒检查对确定动静脉的存在与否是一项有的方法，但它不能测知血管的口径，BP 使血管口径只有0.4?0.5mm,在多普勒听诊上也会出现响亮的哗哗流水声。因此术前对供区血管 的检查，我们主要依靠物理检查，并配合应用多普勒血流探测仪。
为检查足背血管情况，将患足用温热水浸泡15分钟左右，使表浅静脉怒张、足背动脉扩张。 可在三个部位检查足背动脉情况:①在足背动脉起始处，即足背伸肌支持带下方检查足背动脉； ②在第1跖骨间隙检查第1跖背动脉;③在第1趾蹼或第2足趾J母趾根部检查第1跖背动脉及趾动脉
1在足背动脉起始处检查足背动脉足背动脉在伸肌支持带处起于胫前动脉，但有些人是 腓动脉的延续(3%),或来自肢前动脉及腓动脉的穿支(2%)，不典型的足背动脉占4%。在伸肌支持 带下缘足背动脉粗大，即使在血管疼挛的状况下，其直径也往往在1.5mm以上，若取此血管作为移 植足趾吻合血管，手术CG可达。若足背动脉产生变异，或在解剖供区时误伤第1跖背 动脉，可取趾底动脉作为吻合血管，但该血管短而细，需作静脉移植以弥补动脉长度不足，使 移植足趾得以成活。趾底动脉的直径为1mm左右，可想而知，它会影响手术的CG，故应尽 量避免使用.
用触诊不但可确定动脉的存在与否，而且可确定其口径，虽然它似乎带有主观臆测，但我们认 为，在当前缺乏良好的微创检查血管仪时，它仍是一种可靠易行的检查血管直径的方法。用触诊确 定动脉血管直径时要多次触摸，并在手术过程中与解剖结果相对比，逐渐积累经验3在伸肌支持带 下触诊足背动脉弹性好，搏动有力，动脉搏动幅度及手指下的血液流柱如鹅毛管粗细，此种足背动 脉的直径常为2?3mm,即使在操作过程中受到局部刺激导致血管疼挛时，其直径也在1.5mm以 上。如果该血管的搏动幅度及手指下的血液流柱如铅芯样粗细，则属不佳，这样的动脉解剖后直径 仅1mm左右，如选为供区时应慎重考虑=起自胫前动脉的足背动脉扪诊较易；起自腓动脉的足背 动脉位置较深，表面有趾短屈肌及If母短屈肌覆盖，触诊确定其口径较为困难：
2第1妬背动脉检査法足背动脉起始处粗大并不一定能移植手术成功，只有第1跖 背动脉粗大才是足趾移植取得完全成功的关键：在临床上，有时足背动脉良好，但第1跖背动脉 不良。
第1跖背动脉的情况可通过直接检查或间接检查来了解a第1跖背动脉位置表浅者（约占 49%)可以用触诊法了解其走向及粗细;如果第〗跖背动脉位置较深，深藏在骨间肌中，触诊不易查 及，则可用间接检查来了解，即以多普勒听诊查出血管的径路，给予标志，再用深触诊了解血管情 况3但有时多普勒听诊也难找到第1跖背动脉的踪迹，则可依靠两点触诊来估计该动脉的情况。两 点触诊是指在第1跖骨间隙基底部及第1趾蹼前后触诊。如果在第1跖骨间隙基底部触及良好的 第1跖背动脉;或者虽然第1跖背动脉无法触及，但是足背动脉在此处良好，手指触诊时指下的血 液流柱有火柴杆粗细，说明该处的血管直径往往在1.5mm以上，可以估计出患者有较好的第1跖 背动脉分支。也可在第]趾蹼或趾基底部检查第1跖背动脉末端,若此处动脉搏动明X，指下的血 液流柱如铅芯样粗细，其动脉直径常有1mm,说明第1跖背动脉条件良好;如果指下的血液流柱如 弓弦样粗细，一般直径只有0.5mm，这类足趾不宜作为供区。
在第1跖骨间隙检査第1跖背动脉时，有时因位置深而不能触及，我们称之为第1跖背动脉 空白区，此空白区越长，手术越困难。
(二）第丨跖背动脉及足背动脉的解剖
供区的解剖是手术成败的关键，足背静脉及浅表走行的第1跖背动脉的解剖是易于的， 但是遇有深在的、在第1跖骨间隙内行走的第1跖背动脉，解剖甚易失误。我们采用自远端向近端 解剖的方法，根据趾动脉的位置追踪第1跖背动脉,并较早地切断跖骨头间的韧带结构，以便露出 宽阔的第I跖骨间隙，这样既可保护好动脉，又加快了解剖速度。手术步骤为：
首先描绘出足背动脉及静脉的体表投影，在止血带下手术(不驱血）。切开第1趾蹼，暴露出姆 趾及第2足趾的趾动脉，沿其行径追踪，深藏的第1跖背动脉位于跖骨头间横韧带的深层、近第1 跖骨附着处=此时第1跖骨间隙已敞开，可以轻易地找到第1跖背动脉的径路.不必将动脉四周游 离，以减少刺激，但对动脉向跖骨的分支需一一予以结扎。在第1跖骨间隙基底部应仔细察看第1跖背动脉与足背动脉的关系，并进一步游离足背动脉:当动脉暴露完成后，分别足背动脉的足 底深支及第1跖背动脉向姆趾的分支，如果第2足趾血供良好，则可切断、结扎这两条分支，而第2 足趾软组织的离断应在切断、结扎这两条分支之前：
(三） 避免足趾在长时间缺血的状况下进行移植
在解剖供区血管时，由于不断的创伤性刺激,将不可避免地引起血管痉挛，使移植足趾处于一 种休克状态■—颜色苍白.毛细血管反应迟缓或全无，甚至血供中断:在足趾完全游离后应设法解 除血管痉挛，恢复足趾的血供，然后进行移植:这样做有三方面的意义:①可在足趾移植之前再次 检查足背动脉、第1跖背动脉及第2趾动脉的延续性，在足趾血供存在的情况下，可准确地切断、 结扎无关紧要的血管分支，第2足趾血供完整无误;②可减少移植过程中足趾的缺血时间； ③可在血管舒张情况下进行足趾移植，大大减少了术后移植足趾血管痉挛的机会本组29例患者 中，只有2例发生术后动脉痉挛，移植足趾血流中断，其中1例为血栓形成所致2例均再次进行手 术探查及血管吻合手术，挽救了移植足趾：
在足趾解剖完成后.解除移植足趾的血管疼挛不是一件容易的事，此时足趾仅有血管与足相 连，首先应使足趾位置稳定，然后再采取药物的、物理的方法解除血管痉挛。十分重要的是外科医 师的耐心，因为解除这类血管痉挛往往是一个缓慢的过程，有时需要等待两三个小时之久用罂粟 碱、普鲁卡因、氱丙嗪、妥拉唑林等湿敷果均不明X，而局部热敷加灯照、2%利多卡因或2%丁卡 因溶液外用果较为显著。
(四） 避免足背动脉蒂过长
足背动脉蒂越长，其吻合处的血管直径越粗，这易为术者所乐于应用J旦是足背动脉蒂越长， 其血流的外周阻力也越大，特别是第1跖背动脉直径细小时更加明X，故应避免足背动脉蒂过长。
(五） 术中及时配合用药
我们认为，显微外科的重点是吻合技术，但是在某种情况下，术中应用一定的血管活性药物及 抗凝药物，在改变血流动力学、减少血液凝集方面能发挥重要作用。本组病例在手术过程中，血管 开始吻合前常规应用低分子右旋糖酐静脉滴注(少数血管条件很好的患者免用），当血管吻合完成 之际正是药物发挥作用之时。除此之外,对一些血管痉挛严重的病例给予复方丹参静脉滴注或妥 拉唑林肌注，个别病例在手术过程中应用较大剂量的肝素，对移植手术的成功起着作用:有一 病例术前检查足背动脉较细，扪不到第1跖背动脉，而受区除拇指缺损外又伴有第1掌骨大部分 缺如，必须进行复合第2足趾移植，手术难度较大术前多普勒听诊可听到响亮的第1跖背动脉血 流声，误以为该血管良好,但在解剖过程中发现足背动脉来自腓动脉，第1跖背动脉很细并有严重 痉挛。足趾移植后，虽然动脉吻合顺利，但是足趾的血供始终不见恢复，动脉血流仅能通过血管吻 合口远方2?3cm,不能通过第1跖背动脉，应用各种措施包括药物局部及全身应用、热敷、液压扩 张、缩短足背动脉等均无。当时考虑因室温较低引起血管痉挛，故结束手术，将患者转至室温良 好的房间静候。等候一个半小时后，其足趾的血供毫无起色，不得不再次手术探查，进行动脉再吻 合，但情况还不见好转，故采用肝素30mg肌注,同时应用肝素60mg置于生理盐水400m丨中快速静 脉滴入，仅丨〇分钟许，足趾逐渐恢复了血供，结束了手术，移植足趾取得了完全成活。对另一个患 者曾一次用了 90mg肝素，虽剂量偏大，却发挥了较好作用,不过此种用法只可试用于特殊病例，不 可作为常规:
(六） 术后怡当的处理
除一般强调的注意保温外，我们常规使用低分子右旋糖酐2?7天，这是基于我院处理显微外 科手术百余例，发生血管危象近20例的经验而定的:■血管危象多在术后24小时左右发生，因此术后用药少的只有2天；如果手术过程中遇有血管吻接不理想，或血管痉挛恢复不全，或血管本身条 件较差，用药可延至5?7天。
在术后处理中，严密观察，早期发现血管危象，及时果断地进行手术探查，是挽救移植足趾的 重要措施本组29例中有4例发生血管危象，其中2例是动脉痉挛、血栓形成，1例是静脉扭曲折 叠，1例是静脉回流不畅4例中2例作了血管再吻合，经再次手术后,移植足趾全部成活。
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